69歳介護士奮闘記〜誤薬

介護現場で働き始めてから今月でまる2年になるという時に大きなミスをしてしまった
誤薬だ
誤薬は重大事故
命に関わることであり絶対にあってはならないことだ
2階の日勤担当で入った
2階の日勤2日目
昼食時の服薬介助は日勤の担当
服薬介助が必要な人は十数名いる
昼食も終わり始めたのでお薬を差し上げ始めた
対象者の半数が服薬を終えた
その人に服薬介助を終えてお薬が並んでいるトレーに戻った時に
あれ！今の人はSさんだっけ？
あ！
間違えた
もう飲んでしまった
気づいた瞬間足元が崩れ落ちそうになった
どうしよう
ごまかすか
一瞬そう思った
しかし
元々差し上げるはずのお薬は使ってしまったから違う薬を差し上げなくてはならない
でもそんなことをしたら気づかれるはず
後で体調に異変が起きるかもしれない
一瞬でもそんなことを考えてしまったことは恥ずかしいがすぐに看護師に報告
「すみません、誤薬をしてしまいました」
間違えた場合はどのような危険が発生するかすぐに調べてくれた
同時にドクターに報告確認していただき指示を仰いだ
「元々飲む予定のお薬を差し上げてください」
と返ってきた
同時に看護士さんがきて間違えた方のバイタルを確認してくれた
本来なら私がその場で作業を止めてバイタル確認をしなければならなかった
バイタルに変化はないがしばらく様子観察となった
その後残りの方に服薬介助を行った
服薬介助の手順は
お薬が入ったトレーから間違いなく取る
「◯◯さんにお薬を出します」と言っ間違いがないか他のスタッフにお名前入りの薬袋を見せて確認してもらう
ダブルチェックだ
◯◯さんのところに持って行き「◯◯さんお薬がでています」と言って本人に確認してもらう。
ただし「◯◯さん、お薬がでています」言っても理解されないことがあるから自分の再確認だ
空のお薬袋をトレーに戻して服薬リストに捺印する
この手順を踏むことで差し上げる相手を間違えたり、差し上げ忘れを防止できる筈だ
これが今のルールだ
今回、をやらなかった原因の一つ
一緒に組んでいるスタッフを呼び止めて確認する煩わしさもあった
慣れてしまって誤薬の危険性に対する認識が甘くなっていた
自分が間違えるがないという慢心だ
朝の服薬よりお薬の量も少ないので緊張が緩んでいたかもしれない
もう一つの原因は
◯◯さんのところに持って行き「◯◯さんお薬がでています」と言ったが
その時点でも手に持っている薬は◯◯さんのお薬ではないことに気づかないばかりか、今思うと◯◯さんも隣の人と話していたために私の声掛けを聞いていなかった可能性がある
また耳も少し遠い方だから
3つ目の原因は、服薬介助もしながら下善や摂取量の入力もしながらで集中力が足りないかったかもしれない
早く服薬介助をしなければと焦っていたかもしれない
昼食後一段落したところで他のスタッフと話し合い事故報告書をまとめ看護師に確認してもらい施設長に報告
後ほど、施設長からご家族に連絡していただいた
午後からずーっと「なぜ間違えたんだろう。体調に異変が起きなければ良いが」と考えながら仕事をした
帰りの運転も夕飯時も寝る時も「なぜ間違えたんだろう」ということが頭から離れなかった
体調に異変が起きなければ良いが
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